공지사항

듀피젠트® 전액본인부담 환자 약제비 환급 지원 안내

*별첨: 첨부파일 6개

주식회사 사노피-아벤티스 코리아는 듀피젠트®를 전액본인부담으로 처방받고 있는 환자분들을 대상으로 "듀피젠트® 전액본인부담 환자 약제비 환급 지원 프로그램"을 운영합니다.

본 약제비 환급·지원은 듀피젠트®의 허가사항 내 용법·용량을 준수하고 아래 대상 요건 3개 중 1개를 충족하시는 환자분들에 한해 신청 가능하며, 특별한 의학적 사유가 없는 한 적응증과 함께 투약간격(2주)이 모두 합치하여야 지원이 가능합니다.

  1. 대상 환자 요건:
    듀피젠트® 허가사항 내 보험급여기준 외 전액본인부담 투여로서, 허가사항 내 용법·용량의 범위 내에서 사용해야 합니다.
    1. 만 18세 이상의 성인 중 국소치료제로 적절히 조절되지 않거나 이들 치료제가 권장되지 않는 중등도에서 중증 아토피피부염 환자의 치료 [2020년 1월 1일 이후 이뤄진 전액본인부담 유상 치료 건에 한해 지원]
    2. 만 12세 이상의 청소년 중 국소치료제로 적절히 조절되지 않거나 이들 치료제가 권장되지 않는 중등도에서 중증 아토피피부염 환자의 치료 [2020년 4월 1일 허가 이후 이뤄진 전액본인부담 유상 치료 건에 한해 지원]
    3. 만 12세 이상의 청소년 및 성인
      [200mg] 기존 치료에 적절하게 조절되지 않는 중증 천식으로 다음 중 하나에 해당하는 제2형 염증성 천식의 추가 유지 치료 (1) 중증 호산구성 천식 (혈중 호산구≥150/μl 또는 호기산화질소(FeNO) ≥ 25ppb) (2) 경구 코르티코스테로이드 의존성의 중증 천식
      [300mg] 기존 치료에 적절하게 조절되지 않는 중증 호산구성 천식의 추가 유지 치료
      [2020년 4월 1일 허가 이후 이뤄진 전액본인부담 유상 치료 건에 한해 지원]
      ·천식 300mg 허가 적응증은 추후 200mg 천식 적응증과 동일하게 허가 변경될 예정입니다.
  2. 제출 서류:
    • 최초 신청시
      구분 구비처 No. 서류명 원본/사본
      공통서류 주식회사
      사노피-아벤티스
      코리아
      홈페이지
      1 전액본인부담 환자의 약제비 환급·지원 신청서 [붙임 1] 원본 1부
      2 환자 본인의 개인정보 처리동의서 [붙임 2] 원본 1부
      3 비밀유지 확약서 [붙임 3] 원본 1부
      병원 4 의료진 확인서 원본 1부
      5 진료비 세부 산정내역(전산자료만 인정) 원본 1부
      6 진료비 계산서·약제비 영수증 원본 1부
      개인 7 환자 본인의 신분증 사본 (주민번호 뒤 7자리 삭제)
      • 환자가 미성년자인 경우, 주민등록번호가 기재된 가족관계증명서로 갈음
      사본 1부
      신청인이
      환자 본인인
      경우
      개인 8 환자 본인 명의의 통장사본 사본 1부
      신청인이
      환자 본인이
      아닌 경우
      주식회사
      사노피-아벤티스
      코리아
      홈페이지
      1 신청인의 개인정보 처리동의서 [붙임 4] 원본 1부
      2 환자가 미성년자인 경우: 법정대리인 (친권자) 확인서 [붙임 5]
      환자가 성인인 경우: 위임장 [붙임 5]
      원본 1부
      주민센터 3 환자가 미성년자인 경우: 가족관계증명서 원본 1부
      개인 4 신청인의 신분증 사본 (주민번호 뒤 7자리 삭제) 사본 1부
      5 환자가 미성년자인 경우: 신청인인 본인 명의의 통장 사본
      환자가 성인인 경우: 위임장 내용에 따른 환자 본인 또는 신청인 명의의 통장 사본
      사본 1부
    • 재신청시
      구분 구비처 No. 서류명 원본/사본
      공통서류 주식회사
      사노피-아벤티스
      코리아
      홈페이지
      1 전액본인부담 환자의 약제비 환급·지원 신청서 [붙임 1] 원본 1부
      병원 2 진료비 세부 산정내역(전산자료만 인정) 원본 1부
      3 진료비 계산서·약제비 영수증 원본 1부
  3. 신청서 제출 및 문의처
    1. 주소: 서울특별시 강남구 강남대로94길 86, 신영빌딩 6층 듀피젠트® 전액본인부담 환자 약제비 환급 지원센터 (우편번호: (우) 06132)
      (매월 공식 접수일(11일~20일) 기간에만 우편 접수 받으며, 그 외 기간 접수시 익월 공식 접수일에 심사됩니다.)
    2. 프로그램 전용 콜센터 문의처: 02-568-8246 / 상담시간: 평일 09:00~18:00 (점심시간 12:00~13:00, 공휴일 휴무)
  4. 주의 및 참고사항
    1. 본 약제비 환급 지급처는 ㈜사노피-아벤티스 코리아를 대신한 MMK 커뮤니케이션즈㈜ 입니다.
    2. 첨부서류는 하나도 빠짐없이 준비되어야만 지원 가능합니다. 미비된 서류가 있으면 연락 드립니다.
    3. 모든 서류는 우편을 통해 원본 서류만 접수 가능합니다.
    4. 미비 서류 없을 시, 적정성 심사 후 특별한 사유가 없는 한 공식 접수일을 기준으로 30일 이내에 환급 완료됩니다.
    5. 매월 접수일(11일~20일)이외의 날짜 접수되는 경우 익월에 심사 승인됩니다.
      예) 5월 21일 도착 → 6월 11일 심사 승인
    6. 해당 환급·지원은 2020년 1월 1일부터 발생한 듀피젠트 전액본인부담 환자 대상으로 진행되며 이전에 발생한 유상 처방 건에 대한 소급 적용이 되지 않습니다.
    7. 환급 금액을 타인에게 알릴 경우, 비밀 유지의무 위반에 해당되오니 주의 바랍니다.
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