듀피젠트® 약제비 일부 환급∙지원 프로그램
*별첨: 첨부파일 5개
자세한 사항은 아래사항을 확인 부탁드리며, 문의사항은 듀피젠트® 약제비 일부 환급·지원 프로그램 콜센터 (02-568-8246) 로 문의주시길 바랍니다.
프로그램 |
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듀피젠트®, 전액본인부담 환자 약제비 일부 환급 프로그램 |
I. 대상 환자 요건:
허가사항 내 듀피젠트® 사용
적응증 |
듀피젠트® 전액본인부담 환자 약제비 일부 환급 프로그램 |
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아토피 |
1. 허가 사항 내 듀피젠트® 사용
2. '전액본인부담' 유상 치료 환자 (비급여 및 급여 환자 제외) |
천식 |
1. 허가 사항 내 듀피젠트® 사용
2. '전액본인부담' 유상 치료 환자 (비급여 환자 제외) |
만성 |
1. 허가 사항 내 듀피젠트® 사용
2. '전액본인부담' 유상 치료 환자 (비급여 환자 제외) |
II. 제출 서류:
최초 신청시
구분 |
구비처 |
서류명 |
원본/사본 |
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공통서류 |
주식회사 |
약제비 일부 환급·지원 신청서 [붙임1] |
원본 1부 |
개인정보처리동의서[붙임2] |
원본 1부 |
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비밀유지 확약서 [붙임 3] |
원본 1부 |
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병원 |
의료진 확인서 |
원본 1부 |
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진료비 세부 산정내역(전산자료만 인정) |
원본 1부 |
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진료비 계산서·영수증 |
원본 1부 |
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개인 |
환자 본인의 신분증 사본 (주민번호 뒤 7자리 삭제)
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사본 1부 |
|
환자 본인 통장 또는 신청인 본인 통장 |
사본 1부 |
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본인이 |
주식회사 |
법정대리인 확인 및 위임장 [붙임4] |
원본 1부 |
개인정보처리동의서[붙임2] |
원본 1부 |
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주민센터 |
환자가 미성년자인 경우: 가족관계 증명서 |
원본 1부 |
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개인 |
신청인의 신분증 사본 (주민번호 뒤 7자리 삭제) |
사본 1부 |
재 신청 시
구분 |
구비처 |
서류명 |
원본/사본 |
---|---|---|---|
공통서류 |
병원 |
진료비 세부 산정내역(전산자료만 인정) |
원본 1부 |
진료비 계산서·약제비 영수증 |
원본 1부 |
신청서 제출 및 문의처
- 주소: 서울특별시 강남구 논현로 523, 노바빌딩 3층 듀피젠트® 약제비 일부 환급·지원 프로그램 센터 (우편번호: (우) 06131)
(매월 공식 접수일(11일~20일) 기간에만 우편 접수받으며, 그 외 기간 접수시 익월 공식 접수일에 심사됩니다.) - 문의처 : 02-568-8246 / 상담시간 : 평일 09:00~18:00 (점심시간 12:00~13:00, 공휴일 휴무)
주의 및 참고사항
- 본 약제비 환급 지급처는 ㈜사노피-아벤티스 코리아를 대신한 MMK 커뮤니케이션즈㈜ 입니다.
- 첨부서류는 하나도 빠짐없이 준비되어야만 지원 가능합니다. 미비된 서류가 있으면 연락 드립니다.
- 모든 서류는 우편을 통해 원본 서류만 접수 가능합니다.
- 미비 서류 없을 시, 적정성 심사 후 특별한 사유가 없는 한 공식 접수일을 기준으로 30일 이내에 환급 완료됩니다.
- 매월 접수일(11일~20일)이외의 날짜 접수되는 경우 익월에 심사 승인됩니다.
예) 5월 21일 도착 → 6월 11일 심사 승인 - 해당 약제비 일부 환급·지원 프로그램은 적용 조건에 명시된 일시 이전에 발생한 유상 처방 건에 대해서는 적용되지 않습니다.
- 듀피젠트® 300 mg, 200mg에 대해 진행되는 전액본인부담 환자 약제비 일부 환급 프로그램 적용시 환급 금액 및 환급율을 타인에게 알릴 경우, 비밀 유지의무 위반에 해당되오니 주의 바랍니다.
첨부파일 다운로드
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6월 8, 2023 • PDF1. 전액본인부담 환자의 약제비 환급 및 지원 신청서6월 13, 2023 • PDF2. 환자 본인 신청인 개인정보 처리동의서6월 8, 2023 • PDF3. 비밀유지 확약서
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