듀피젠트® 약제비 일부 환급∙지원 프로그램

*별첨: 첨부파일 5개

자세한 사항은 아래사항을 확인 부탁드리며, 문의사항은 듀피젠트® 약제비 일부 환급·지원 프로그램 콜센터 (02-568-8246) 로 문의주시길 바랍니다.

프로그램

듀피젠트®, 전액본인부담 환자 약제비 일부 환급 프로그램
국민건강보험법령에 따른 전액본인부담환자가 위험분담제 약가협상 세부운영 지침에 따라 환급액을 반환

I. 대상 환자 요건:

허가사항 내 듀피젠트® 사용

적응증

듀피젠트® 전액본인부담 환자 약제비 일부 환급 프로그램

아토피
피부염

 1. 허가 사항 내 듀피젠트® 사용
  • 국소치료제로 적절히 조절되지 않거나 이들 치료제가 권장되지 않는 중등도에서 중증 아토피 피부염의 치료
    - 18세 이상의 성인 환자
  • [2020년 1월 1일부터 이루어진 듀피젠트® 300mg 전액본인부담 유상 치료 건에 한해 일부 환급]
    ­만 6개월~만 17세의 소아 및 청소년
  • [청소년(만 12세~만 17세)의 경우 2020년 4월 1일부터 이루어진 듀피젠트® 300mg 전액본인부담 유상 치료 건에 한해 일부 환급]
  • [소아(만 6세~만 11세)의 경우 2021년 3월 9일부터 이루어진 듀피젠트® 300mg 전액본인부담 유상 치료 건에 한해 일부 환급]
  • [영유아(만 6개월~만 5세)의 경우 2022년 11월 3일부터 이루어진 듀피젠트® 300mg 전액본인부담 유상 치료 건에 한해 일부 환급]
  • [2023년 4월 1일부터 이루어진 듀피젠트® 200mg 전액본인부담 유상 치료 건에 한해 일부 환급]
 *만 6개월 이상 만 2세 미만 아토피피부염 적응증은 듀피젠트® 프리필드주200mg 및 300mg에 한하여 승인되었습니다.

2. '전액본인부담' 유상 치료 환자 (비급여 및 급여 환자 제외)

천식

 1. 허가 사항 내 듀피젠트® 사용
  • 성인(만 18세 이상) 및 청소년(만 12-만 17세)에서 기존 치료에 적절하게 조절되지 않는 중증 천식으로 다음 중 하나에 해당하는 제2형 염증성 천식의 추가 유지 치료
    1) 중증 호산구성 천식(혈중 호산구 ≥150/㎕ 또는 호기산화질소(FeNO) ≥25 ppb)
    2) 경구 코르티코스테로이드 의존성의 중증 천식*
  • [2020년 4월 1일부터 이루어진 듀피젠트® 300mg 전액본인부담 유상 치료 건에 한해 일부 환급]
  • [2023년 4월 1일부터 이루어진 듀피젠트® 200mg 전액본인부담 유상 치료 건에 한해 일부 환급]


2. '전액본인부담' 유상 치료 환자 (비급여 환자 제외)

만성
비부비동염

 1. 허가 사항 내 듀피젠트® 사용
  • 성인(만 18세 이상)에서 기존 치료에 적절하게 조절되지 않는 비용종을 동반한 만성 비부비동염의 추가 유지 치료*
    *듀피젠트® 프리필드주 300mg에 한하여 승인되었습니다.
  • [2021년 3월 9일부터 이루어진 듀피젠트® 300 mg 전액본인부담 유상 치료 건에 한해 일부 환급]


2. '전액본인부담' 유상 치료 환자 (비급여 환자 제외)
II. 제출 서류:

최초 신청시

구분

구비처

서류명

원본/사본

공통서류

주식회사
사노피-아벤티스
코리아
홈페이지

약제비 일부 환급·지원 신청서 [붙임1]

원본 1부

개인정보처리동의서[붙임2]

원본 1부

비밀유지 확약서 [붙임 3]

원본 1부

병원

의료진 확인서

원본 1부

진료비 세부 산정내역(전산자료만 인정)

원본 1부

진료비 계산서·영수증

원본 1부

개인

환자 본인의 신분증 사본 (주민번호 뒤 7자리 삭제)

  • 환자가 미성년자인 경우, 주민등록번호가 기재된 가족관계증명서로 갈음

사본 1부

환자 본인 통장 또는 신청인 본인 통장

사본 1부

본인이
아닌 경우

주식회사
사노피-아벤티스
코리아
홈페이지

법정대리인 확인 및 위임장 [붙임4]

원본 1부

개인정보처리동의서[붙임2]

원본 1부

주민센터

환자가 미성년자인 경우: 가족관계 증명서

원본 1부

개인

신청인의 신분증 사본 (주민번호 뒤 7자리 삭제)

사본 1부

 

재 신청 시

구분

구비처

서류명

원본/사본

공통서류

병원

진료비 세부 산정내역(전산자료만 인정)

원본 1부

진료비 계산서·약제비 영수증

원본 1부

신청서 제출 및 문의처

  1. 주소: 서울특별시 강남구 논현로 523, 노바빌딩 3층 듀피젠트® 약제비 일부 환급·지원 프로그램 센터 (우편번호: (우) 06131)
    (매월 공식 접수일(11일~20일) 기간에만 우편 접수받으며, 그 외 기간 접수시 익월 공식 접수일에 심사됩니다.)
  2. 문의처 : 02-568-8246 / 상담시간 : 평일 09:00~18:00 (점심시간 12:00~13:00, 공휴일 휴무)

주의 및 참고사항

  1. 본 약제비 환급 지급처는 ㈜사노피-아벤티스 코리아를 대신한 MMK 커뮤니케이션즈㈜ 입니다.
  2. 첨부서류는 하나도 빠짐없이 준비되어야만 지원 가능합니다. 미비된 서류가 있으면 연락 드립니다.
  3. 모든 서류는 우편을 통해 원본 서류만 접수 가능합니다.
  4. 미비 서류 없을 시, 적정성 심사 후 특별한 사유가 없는 한 공식 접수일을 기준으로 30일 이내에 환급 완료됩니다.
  5. 매월 접수일(11일~20일)이외의 날짜 접수되는 경우 익월에 심사 승인됩니다.
    예) 5월 21일 도착 → 6월 11일 심사 승인
  6. 해당 약제비 일부 환급·지원 프로그램은 적용 조건에 명시된 일시 이전에 발생한 유상 처방 건에 대해서는 적용되지 않습니다.
  7. 듀피젠트® 300 mg, 200mg에 대해 진행되는 전액본인부담 환자 약제비 일부 환급 프로그램 적용시 환급 금액 및 환급율을 타인에게 알릴 경우, 비밀 유지의무 위반에 해당되오니 주의 바랍니다.
첨부파일 다운로드