듀피젠트® 약제비 일부 환급∙지원 프로그램

*별첨: 첨부파일 5개

약제비 일부 환급∙지원 프로그램은 듀피젠트® 용량 300 mg과 200 mg에 따라 두 가지 프로그램으로 운영되며, 각 프로그램의 지원 기준에 부합하여야 지원이 가능합니다.

자세한 사항은 아래사항을 확인 부탁드리며, 문의사항은 듀피젠트® 약제비 일부 환급·지원 프로그램 콜센터 (02-568-8246) 로 문의주시길 바랍니다.

용량

프로그램

300 MG

듀피젠트®, 전액본인부담 환자 약제비 일부 환급 프로그램
국민건강보험법령에 따른 전액본인부담환자가 위험분담제 약가협상 세부운영 지침에 따라 환급액을 반환

200 MG

듀피젠트® 약제비 일부 지원 프로그램
사노피-아벤티스 코리아 (‘회사‘)에서 환자들의 치료비 부담을 경감하고 적절한 시기에 치료를 받을 수 있도록 하여 환자들의 삶을 개선하는 것을 목적으로 급여 및 전액본인부담 환자 약제비 일부 환급 프로그램 적용이 되지 않는 듀피젠트® 환자대상 치료비 부담을 경감하고 적절한 치료를 받을 수 있도록 하여 환자들의 삶을 개선시키는 것을 목표로 진행.

지원기간
본 듀피젠트® 200mg 약제비 일부 지원 프로그램은 2020년 10월 26일 부터 2023년 4월 25일 또는 200 mg 보험등재 중 빠른 시점까지 진행됩니다. 회사의 사정 및 공정경쟁규약 관련하여 동일 환자군에 대한 다른 치료제가 승인될 경우 프로그램은 조기 종료될 수 있습니다.

I. 대상 환자 요건:

[듀피젠트® 300mg 전액본인부담 환자 약제비 일부 환급 프로그램]

① 허가사항 내 듀피젠트® 300mg 사용

  • 아토피 피부염
    국소치료제로 적절히 조절되지 않거나 이들 치료제가 권장되지 않는 중등도에서 중증 아토피 피부염의 치료
    • 만 18세 이상의 성인 환자 [2020년 1월 1일부터 이뤄진 전액본인부담 유상 치료 건에 한해 일부 환급]
    • 만 6세~만 17세의 소아 및 청소년 중 몸무게가 다음 중 하나에 해당하는 환자

      1) 15kg 이상 30kg 미만

      2) 60kg 이상

      [청소년(만 12세~만 17세)의 경우 2020년 4월 1일부터 이루어진 듀피젠트® 300mg 전액본인부담 유상 치료 건에 한해 일부 환급]

      [소아(만 6세~만 11세)의 경우 2021년 3월 9일부터 이루어진 듀피젠트® 300mg 전액본인부담 유상 치료 건에 한해 일부 환급]

  • 천식
    기존 치료에 적절하게 조절되지 않는 중증 천식으로 다음 중 하나에 해당하는 제 2형 염증성 천식의 추가 유지 치료

    1) 중증 호산구성 천식(혈중 호산구≥150/㎕ 또는 호기산화질소(FeNO≥25ppb)

    2) 경구 코르티코스테로이드 의존성의 중증 천식

    • 만 12세 이상 청소년 및 성인 환자 [2020년 4월 1일부터 이뤄진 전액본인부담 유상 치료 건에 한해 일부 환급]
  • 만성 비부비동염
    기존치료에 적절하게 조절되지 않는 비용종을 동반한 만성 비부비동염의 추가 유지 치료
    • 만 18세 이상의 성인 환자 [2021년 3월 9일부터 이루어진 듀피젠트® 300mg 전액본인부담 유상 치료 건에 한해 일부 환급]

② ‘전액본인부담’유상 치료 환자(비급여 및 급여 환자 제외)

[듀피젠트® 200mg 약제비 일부 지원 프로그램]

① 허가사항 내 듀피젠트® 200mg 사용

  • 아토피 피부염
    국소치료제로 적절히 조절되지 않거나 이들 치료제가 권장되지 않는 중등도에서 중증 아토피 피부염의 치료
    • 만 6세~만 17세의 소아 및 청소년 중 몸무게가 다음에 해당하는 환자

      1) 30kg 이상 60kg 미만

      [청소년(만 12세~만 17세)의 경우 2020년 10월 26일부터 이루어진 듀피젠트® 200mg 유상 치료 건에 한해 일부 지원]

      [소아(만 6세~만 11세)의 경우 2021년 3월 9일부터 이루어진 듀피젠트® 200mg 유상 치료 건에 한해 일부 지원]

  • 천식
    기존 치료에 적절하게 조절되지 않는 중증 천식으로 다음에 해당하는 제2형 염증성 헌식의 추가 유지 치료
    • 만 12세 이상의 청소년 및 성인

      1) 중증 호산구성 천식(혈중 호산구 ≥150/㎕ 또는 호기산화질소(FeNO) ≥25ppb)

      [2020년 10월 26일부터 이루어진 듀피젠트® 200mg 유상 치료 건에 한해 일부 지원]

II. 제출 서류:

최초 신청시

구분

구비처

서류명

원본/사본

듀피젠트® 처방 용량

300 MG

200 MG

공통서류

주식회사
사노피-아벤티스
코리아
홈페이지

약제비 일부 환급·지원 신청서 [붙임1]

원본 1부

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개인정보처리동의서
[붙임2_300 mg 환자 본인용/200 mg 환자 본인용 중
치료받고 있는 용량에 맞춰 택1]

원본 1부

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o

비밀유지 확약서 [붙임 3]

원본 1부

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병원

의료진 확인서

원본 1부

o

o

진료비 세부 산정내역(전산자료만 인정)

원본 1부

o

o

진료비 계산서·약제비 영수증

원본 1부

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개인

환자 본인의 신분증 사본 (주민번호 뒤 7자리 삭제)

  • 환자가 미성년자인 경우, 주민등록번호가 기재된 가족관계증명서로 갈음

사본 1부

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o

환자 본인 통장 또는 신청인 본인 통장

원본 1부

o

o

본인이
아닌 경우

주식회사
사노피-아벤티스
코리아
홈페이지

법정대리인 확인 및 위임장 [붙임4]

원본 1부

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o

개인정보처리동의서
[붙임2_300 mg 신청인용/200 mg 신청인용 중
치료받고 있는 용량에 맞춰 택1]

원본 1부

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o

주민센터

환자가 미성년자인 경우: 가족관계 증명서

원본 1부

o

o

개인

신청인의 신분증 사본 (주민번호 뒤 7자리 삭제)

사본 1부

o

o

 

재신청시

구분

구비처

서류명

원본/사본

듀피젠트® 처방 용량

300 MG

200 MG

공통서류

병원

진료비 세부 산정내역(전산자료만 인정)

원본 1부

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o

진료비 계산서·약제비 영수증

원본 1부

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신청서 제출 및 문의처

  1. 주소: 서울특별시 강남구 논현로 523, 노바빌딩 3층 듀피젠트® 약제비 일부 환급·지원 프로그램 센터 (우편번호: (우) 06132)
    (매월 공식 접수일(11일~20일) 기간에만 우편 접수받으며, 그 외 기간 접수시 익월 공식 접수일에 심사됩니다.)
  2. 문의처 : 02-568-8246 / 상담시간 : 평일 09:00~18:00 (점심시간 12:00~13:00, 공휴일 휴무)

주의 및 참고사항

  1. 본 약제비 환급 지급처는 ㈜사노피-아벤티스 코리아를 대신한 MMK 커뮤니케이션즈㈜ 입니다.
  2. 첨부서류는 하나도 빠짐없이 준비되어야만 지원 가능합니다. 미비된 서류가 있으면 연락 드립니다.
  3. 모든 서류는 우편을 통해 원본 서류만 접수 가능합니다.
  4. 미비 서류 없을 시, 적정성 심사 후 특별한 사유가 없는 한 공식 접수일을 기준으로 30일 이내에 환급 완료됩니다.
  5. 매월 접수일(11일~20일)이외의 날짜 접수되는 경우 익월에 심사 승인됩니다.
    예) 5월 21일 도착 → 6월 11일 심사 승인
  6. 해당 약제비 일부 환급·지원 프로그램은 적용 조건에 명시된 일시 이전에 발생한 유상 처방 건에 대해서는 적용되지 않습니다.
  7. 듀피젠트® 300 mg에 대해 진행되는 전액본인부담 환자 약제비 일부 환급 프로그램 적용시 환급 금액 및 환급율을 타인에게 알릴 경우, 비밀 유지의무 위반에 해당되오니 주의 바랍니다.